Le double sillon sous mammaire (« double bubble » des anglophones) est une complication possible après augmentation mammaire par prothèses. Il est lié à de multiples causes anatomiques et techniques que le Dr Victor Médard de Chardon explique dans cet article. Le traitement d'un double sillon après mise en place de prothèses mammaires relève de chirurgiens spécialistes en chirurgie mammaire ayant l'habitude de traiter cette complication.

Description du sillon sous mammaire

Anatomie (1, 2)

Le sillon sous mammaire est une structure anatomique complexe. Le chirurgien plasticien est amené à le modifier ou le reconstruire en chirurgie esthétique ou reconstructrice des seins. Ces informations sont extraites des travaux de thèse du Docteur Victor Médard de Chardon sur l’augmentation mammaire par prothèses mammaires (Nice – Faculté de Médecine).

Le sillon sous mammaire sépare la glande mammaire de la paroi thoracique inférieure. Il limite le sein dans sa partie inférieure où il donne insertion classiquement aux derniers ligaments de Cooper. Il est concave vers le haut. Sa partie déclive se situe sur une ligne verticale passant par le mamelon. Sa branche interne est légèrement plus courte que sa branche externe. La branche interne se termine au niveau de la partie latérale du sternum en regard du 4^e cartilage costal. Classiquement, la partie la plus basse du sillon correspond à l’arc antérieur de la 6^e côte, parfois à celle de la 7^e côte. Il se projette généralement en regard des fibres les plus inférieures du pectoralis major. Le sillon sous mammaire est plus ou moins haut sur le thorax, ce qui peut donner une fausse impression de ptose sur un sein implanté bas. Il est à convexité inférieure, mais son rayon de courbure est plus ou moins important en fonction de la forme du sein. Ainsi, les seins carrés des patientes fortes ont un sillon au rayon de courbure élevé, celui-ci étant artificiellement repoussé vers le haut par l’épaisseur du pannicule adipeux abdominal.

Histologie

Il semble que le sillon sous mammaire corresponde à la relation étroite entre le derme, le fascia superficialis et le fascia prépectoral (3). L’épaisseur du tissu adipeux sous-cutané est très mince voire absent à son niveau. Il n’existe pas à proprement parler de ligament (« ligament du sillon sous mammaire» (4) ou « ligament pré-pectoral » (5)) mais une connexion par des fibres de collagène et d’élastine (septa fibreux) (3, 6-8).

La structure du sillon sous mammaire fait qu’il conserve une certaine mobilité par rapport au thorax et ce, bien qu’il soit un sillon anatomique fixe et constant. Il est plus ou moins mobile sur la paroi thoracique en fonction de l’importance de ses connexions fibreuses. Le sillon sous mammaire est cependant fixe dans ses rapports avec la peau, solidaire par leur origine ectodermique et leur développement. Le sillon sous mammaire est plus mobile en dehors qu’en dedans, car à sa partie interne le tissu adipeux se raréfie et les connexions fibreuses entre le sternum et le derme augmentent (1). Ceci explique le déplacement inféro-latéral du sein et de la plaque aréolo-mamelonnaire en situtation de ptose mammaire. Le déplacement inférieur est lié à la pesanteur, tandis que le déplacement latéral est lié à la fixité de la partie médiale du sillon sous-mammaire (9).

La structure histologique du sillon sous-mammaire explique aussi les déformations en double sillon sous-mammaire (double couble contour de type II de Massiha) et le risque de ptose de prothèses mammaires an cas d’abaissement excessif du sillon lors de l’augmentation mammaire.

Aspect clinique du double sillon sous mammaire

Il prend l’aspect d’un véritable double sillon sous-mammaire (« double bubble » des anglophones) (10). Le sillon le plus haut correspond à l'ancien sillon-sous mammaire. La prothèse mammaire est le plus souvent trop basse, mais elle peut être aussi au juste niveau. Le résultat de l'augmentation mammaire est ainsi inesthétique et une reprise chirurgicale est nécessaire.

Causes et facteurs de risque de double sillon

La cause est directement liée à l’anatomie et l’histologie du sillon sous mammaire. Les facteurs de risques sont une dissection sous le plan du fascia superficialis et sous la zone de fusion des fascia de Scarpa et Camper, les seins tubéreux, les segments III courts et les seins en situation de ptose mammaire lorsque le sillon sous mammaire doit être abaissé pour placer la prothèse.

Prévention

Eviter l'abaissement du sillon sous mammaire sur les seins à risques et utilisation privilégiée des implants mammaires anatomiques pour limiter l'abaissement du sillon.

Sur les seins à risques de double sillon, lorsque le sillon doit être abaissé, la dissection doit être assez superficielle avec affaiblissement de la fusion des fascia de Scarpa et de Camper.

Les incisions radiaires sont intéressantes sur seins glandulaires des seins tubéreux notamment.

Un lipofilling des seins au niveau de l’ancien sillon sous mammaire vient optimiser le geste si besoin.

Traitement du double sillon sous-mammaire

Le traitement d’un double sillon sous mammaire fait appel à des indications précises et à l'utilisation de techniques de chirurgie plastique esthétique et reconstructrice (11). Cette chirurgie doit être réservée à des chirurgiens ayant l'habitude de traiter cette complication.

Lorsque l'ancien sillon est au juste niveau, le sillon sous-mammaire doit être reconstruit à sa juste hauteur (12):

• Réparation de la loge de la prothèse par capsulorraphie inférieure, lambeau capsulaire
• prothèses mammaires texturées ou recouvertes de polyuréthane. Ces prothèses ne sont plus utilisées pour l'instant en France.
• matrice de derme acellulaire

Lorsque l'ancien sillon est trop haut (12):

• conversion de loge sur une loge rétroglandulaire ou neosubpectorale
• reconstruction du sillon sous mammaire et dissection dans le juste plan
• lipofilling mammaire complémentaire
• matrice de derme acellulaire

Références

1. Bricout, N. [Chest morphology and breast augmentation]. Ann Chir Plast Esthet 50: 441-450, 2005.
2. Bricout, N. Chirurgie du sein: Springer-Verlag, 1992.
3. Muntan, C. D., Sundine, M. J., Rink, R. D., et al. Inframammary fold: a histologic reappraisal. Plast Reconstr Surg 105: 549-556; discussion 557, 2000.
4. Bayati, S., Seckel, B. R. Inframammary crease ligament. Plast Reconstr Surg 95: 501-508, 1995.
5. Maillard, G. F., Garey, L. J. An improved technique for immediate retropectoral reconstruction after subcutaneous mastectomy. Plast Reconstr Surg 80: 396-408, 1987.
6. Stuzin, J. M., Baker, T. J., Gordon, H. L. The relationship of the superficial and deep facial fascias: relevance to rhytidectomy and aging. Plast Reconstr Surg 89: 441-449; discussion 450-441, 1992.
7. Lockwood, T. E. Superficial fascial system (SFS) of the trunk and extremities: a new concept. Plast Reconstr Surg 87: 1009-1018, 1991.
8. Boutros, S., Kattash, M., Wienfeld, A., et al. The intradermal anatomy of the inframammary fold. Plast Reconstr Surg 102: 1030-1033, 1998.
9. Brown, T. P., Ringrose, C., Hyland, R. E., et al. A method of assessing female breast morphometry and its clinical application. Br J Plast Surg 52: 355-359, 1999.
10. Double breast contour in primary aesthetic breast augmentation: incidence, prevention and treatment. Victor Médard de Chardon, Thierry Balaguer, Bérengère Chignon-Sicard, Elisabeth Lebreton. Annals of Plastic Surgery  2010.
11. Thèse du Docteur Victor Médard de Chardon : Augmentation mammaire par prothèses mammaires – Nice, Faculté de Médecine. 2008